MTUCIMED

ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ДЕРМАТО-КОСМЕТОЛОГИИ

Основные методы электрохирургии

Электрохирургические методики используются в дерматологии и косметологии, вероятно чаще, чем в какой-либо из медицинских специальностей. Достоинства электрохирургии хорошо известны, главным образом, специалистам, имеющим большую практику и опыт работы в дерматологии. Тем не менее, многие врачи либо не знают основные принципы дерматоэлектрохирургии, либо не имеют соответствующего оборудования.

Желание проводить относительно бескровные удаления различных образований на коже в амбулаторных условиях привело к росту популярности различных хирургических лазеров. Однако эти аппараты остаются по-прежнему весьма дорогими и сложными в эксплуатации. Учитывая, что многое из того, на что способны передовые лазерные технологии, можно сделать не менее качественно более дешевыми и менее сложными электронными хирургическими приборами, то закономерен интерес к ним.

Это высокочастотные аппараты (ВЧ), работающие контактным и бесконтактным методами. Есть аппараты, объединяющие в себе эти два вида работы или работающие раздельно. За аппаратами в настоящее время не закрепилось строгого названия (их по-разному именуют: ЭХВЧ, коагуляторы, радионожи, радиоскальпели и т. д.). В дальнейшем мы будем использовать термин ЭХВЧ. При использовании высокой частоты нагрев ткани происходит только в точке соприкосновения рабочего электрода с тканью, а применение электродов с изолированными "шейками" позволяет внедрять инструмент глубоко вовнутрь обрабатываемых тканей без опасения ожогов боковыми поверхностями инструмента.

Высокочастотные аппараты позволяют применять раздельно и совмещенно режим резания и прижигания (инцизии и коагуляции). Все зависит от выбранного и установленного режима работы. Современные аппараты работают в совмещенных режимах. Такого типа аппараты выпускаются за рубежом и в России. Автор имел опыт работы на аппаратах различных производителей и в настоящее время работает с аппаратами ЭХВЧ-МТУСИ, разработанными и выпускаемыми в Московском Техническом Университете Связи и Информатики, которые отличаются малым габаритом и весом и комплектуются наборами инструментов для косметологии, дерматологии, гинекологии, хирургии и пр.

При электрохирургических воздействиях на биологические ткани применяют разные методы, например: электрокаутеризацию, электросекцию, электрокоагуляцию, электродессикацию и электрофульгурацию, которые отличаются глубиной проникновения теплового излучения и, следовательно, степенью термического повреждения ткани.

Выбор электрохирургического оборудования

В идеале, электрохирургический аппарат для дерматолога должен быть портативным, удобным и безопасным в работе. Такие приборы должны быть оснащены световым или звуковым индикатором подачи энергии на рабочий инструмент.

В одних электрохирургических приборах предусмотрена возможность ручного регулирования мощности термического воздействия при проведении разрезов. В других моделях аппаратов данное действие осуществляется автоматически.

Приобретая электрохирургический аппарат, Вы должны выбрать модель, отвечающую всем требованиям Вашей специализации по следующим условиям:

•  выходная мощность должна быть достаточной для проведения самых сложных операций

•  аппарат должен осуществлять необходимые режимы работы: монополярный, биполярный, спрей, фульгурация, плазма

•  наличием или осутствием нейтрального электрода (НЭ)

•  аппарат должен быть укомплектован:

•  электрододержателями для монополярного инструмента, спрея, плазы, фульгурации

•  полным набором монополярных электродов для поверхностных работ (можно неизолированных), набором для работы в полых органах - в уретре или влагалище (удлиненные электроды с покрытием нерабочей части электроизолирующим материалом)

•  биполярным инструментом (пинцеты с соответствующей конфигурацией и размерами браншей)

•  очень важно иметь гарантированную возможность пополнения вышедших из строя электрододержателей и электродов

•  необходимо точно знать, кто, в какие сроки, и где будет осуществляться гарантийное и послегарантийное обслуживание аппарата

•  возможность обучения и освоения технических основ работы с аппаратом

•  Особое внимание следует обратить на то, комплектуется ли аппарат одноразовыми или многоразовыми инструментами (электрододержателями, рабочими электродами, соединительными шнурами, нейтральным (пассивным) электродом). Учитывая дороговизну инструментария, желательнее приобретать инструмент многоразового действия. В этом случае следует выяснить, каким видам стерилизации он подлежит.

•  Следует внимательно проверить работоспособность аппарата на всех его режимах, используя при этом биологическую ткань любого происхождения (мясо, картофель, бананы) или невысохшее свежее мыло. При испытании для монорежимов (резание, коагуляция) необходимо класть испытуемый объект на подключенный нейтральный электрод или увеличить его площадь, плотно взяв его в руки.

Требования к электродам

Выбор рабочих электродов

Рабочие электроды, вставляемые в электрододержатель, должны быть разной формы, в зависимости от выполняемой операции. Например, при проведении иссечения, используют нструмент в форме "иглы", "ножа", "копья" "косы" и т. д.

"Петли" в основном используются при удалении плоских элементов или образований, расположенных на вогнутых поверхностях тела. Наконечники в виде "шариков" различного диаметра или "площадки" необходимы для коагуляции.

Хотя наконечники с относительно широкой режущей поверхностью удобны в применении и нравятся многим хирургам, они увеличивают площадь ожога соседних тканей, что приводит в последствии, к образованию грубых рубцов. Поэтому оптимально в целях иссечения пользоваться наконечниками в виде тонких игл или узких ножей.

При работе с электродом следует соблюдать определенные правила. Налипшие во время работы ткани мешают свободному прохождению электрода, поэтому, его следует периодически очищать. Лучше всего использовать слегка притупленный электрод. Рабочий электрод должен быть абсолютно безопасным в нерабочей части. Такая защита обеспечивается покрытием нерабочей части электрода специальным электроизолирующим материалом, оставляя активным только рабочую часть. Это особенно важно при работе в полых органах, например, в уретре или влагалище.

Нейтральный электрод (НЭ).

При электрокоагуляции контактным методом применяется нейтральный электрод (НЭ).

НЭ представляет токо проводящую собой пластинку, обычно размером 13 х 17 см, которая должна быть гладкой, без трещинок, и острых углов. Пластина должна плотно по всей площади прилегать к коже пациента. При сухой коже или сильном волосяном покрове используются специальные гели или смоченные соляным, физиологическим раствором прокладки из 2-3 слоев марли. При малой площади должного соприкосновения НЭ с кожей пациента возможны ожоги.

Показания к электрохирургии

Электрохирургия позволяет легко и быстро удалить многие новообразования на коже. Эффективность этих методик определяется тремя главными факторами: знанием клинических и морфологических особенностей высыпаний на коже и выбором режима электрохирургии.

Показанием к проведению электрохирургии в дермато-косметологической практике являются, прежде всего, доброкачественные высыпания: фибромы на ножке; папилломы; телангиэктазии; различные гемангиомы; мягкие сосудистые опухоли типа пиогенной гранулемы; любые разновидности бородавок; себорейные кератомы; кисты и невусы. При удалении подозрительных невусов, вначале необходимо их иссечь для гистологических исследований, и только затем подвергнуть электрохирургии. Эта техника иссечения, по мнению большинства онкологов, считается наиболее безопасной.

Актинические кератозы, предраковые опухоли, базальноклеточный и плоскоклеточный рак также можно удалить с помощью электрохирургичеких методов, прежде всего в наименее заметных косметически областях. Положительные результаты в этом случае достигают 95% и выше. Хотя имеются многочисленные исследования, в которых указывается, что биопсия иссечением различных новообразований на коже, в том числе меланом не ухудшает прогноз, все же общепринятым подходом является выполнение эксцизионной, а не инцизионной биопсии скальпелем подозрительных на меланому тканей. В тоже время, при больших меланомах, когда проводится инцизионная биопсия, с помощью электрохирургии удается коагулировать сосуды по краям иссечения, не давая распространиться злокачественным клеткам гематогенным путем.

Что следует соблюдать во время выполнения электрохирургических операций

•  При выполнении процедуры, следует работать только в резиновых перчатках. В противном случае это может привести к ожогу.

•  При выполнении электросекции, рабочий электрод устанавливается под прямым углом к рассекаемой ткани. При работе с аппаратами без режима автоматической поддержки выходного напряжения, при введении электрода в ткань на неоптимальную для данного режима глубину, происходит сильный ожог и повреждение тканей при малой глубине погружения, а при большой глубине не будет хватать мощности, что приведет к механическому повреждению ткани без достаточной степени коагуляции. Так как обеспечивать постоянное заглубление электрода в ткань трудно, а зачастую недопустимо, в некоторых современных ЭХВЧ, в частности, в ЭХВЧ МТУСИ применяется режим автоматического поддержания выходного напряжения вне зависимости от заглубления электрода.

•  Электроды следует хранить в чистоте. Ткань, прилипшая к электроду, уменьшает эффективность операции. Если ткань или ее обугленные остатки плотно прилипли к электроду, они должны быть удалены. Сперва механическим путем, не царапая электрод, затем влажной салфеткой. Против налипания биологической ткани на электроды в зарубежной практике используется крайне сложная и дорогостоящая обработка рабочих поверхностей электродов, которая подвержена механическому снашиванию в процессе работы, чистки и стерилизации. Аппараты ЭХВЧ "МТУСИ" снабженны электронной системой защиты против налипания и позволяют использовать в качестве электродов широкую гамму инструментов, включая и неспециализированные.

•  При проведении большинства электрохирургических операций образуется довольно много дыма и неприятный запах горелого мяса. Поэтому электрохирургические процедуры должны проводиться в хорошо проветриваемом, помещении, либо дополнительно использовать эвакуатор дыма.

•  Огнеопасные материалы, такие как спирт или смоченные в нем салфетки, категорически нельзя использовать при проведении любых типов электрохирургии и каутеризации, в противном случаевозможно загорание паров горючих веществ.

•  Электрохирургические методы не применяется у пациентов, имеющих вшитый сердечный водитель ритма.

Анестезия

Обезболивание операционного поля выполняется путем локальной или проводниковой анестезии. Дополнительно к анестетику, при

отсутствии противопоказаний, можно добавить адренолин. Его гемостатический эффект часто необходим, в случае, когда электронож не обеспечивает необходимый гемостаз.

После введения анестетика, до проведения электрохирургии следует подождать нескольких минут. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, позволяет адреналину максимально воздействовать на сосуды и добиться сосудосуживающего эффекта. Во-вторых, инфильтрация гипотоническим раствором анестетика уменьшает тонус тканей, и снижает их электропроводимость. Поэтому на различных стадиях операции могут потребоваться различные режимы работы.

  Режимы электрохирургии

Электрокоагуляция

В режиме электрокоагуляции (от латинского " coagulare " - свертываться) используется высокочастотный переменным ток.

Электрокоагуляция (ЭК) используется при экстирпации доброкачественных и злокачественных опухолей, выборочного разрушения кровеносных сосудов, волос, ногтевой матрицы, а главное для гемостаза кровоточащих мелких сосудов.

При активации электрода, на месте его контакта, наблюдается побледнение кожи, которое свидетельствует о начавшемся процессе деструкции. Глубина деструкции приблизительно соответствует радиусу побелевшего пятна. Коагулированная поверхность имеет большее сопротивление к электрическому току и создает барьер для чрезмерно глубокого термического ожога ткани. Эффект гемостаза во время проведения ЭК создается высокой температурой, которая распространяясь вдоль стенки сосудов и приводит к образованию в них микротромбов и коагуляции белков и, таким образом, закупоривает сосуды. Поэтому этот метод также применяется для удаления высоко васкуляризированных высыпаний (например, пиогенной гранулемы).

Гемостаз

Электрокоагуляция кровоточащего сосуда может быть достигнута монополярным или биполярным способом при этом важно использовать минимальное время экспозиции и мощность электрохирургического воздействия, но при этом оно должно оставаться эффективным. Это уменьшит вероятность развития позднего кровотечения из поврежденного сосуда. Тем не менее, если оно все же произошло, обычно достаточно на 5- 10 минут надавить на рану, чтобы остановить кровотечение. Электрохирургический гемостаз осуществляется монополярной ЭК, при которой электрод непосредственно касается кровоточащего сосуда. Процедура проводится следующим образом:

Методики проведения ЭК на сосудах: (а) - биполярным пинцетом; (б) – при отсутствии биполярного инструмента.

1 этап. Марлевым тампоном подсушивают раневое пространство и когда кровотечение на мгновение прекратилось, начинают коагуляцию.

2 этап. Активированным электродом сразу же осторожно касаются сосуда.

3 этап. Полной коагуляции достигают в момент обесцвечивания оперируемого участка. Этот процесс часто сопровождается дымом и неприятным запахом. Иногда можно услышать характерный хлопающий звук, поскольку при коагуляции происходит быстрое испарение крови в сосуде. Как только кровотечение остановилось, тут же отключается подача мощности, чтобы предотвратить чрезмерное повреждение ткани.

Гемостаз рекомендуется проводить с помощью специального биполярного электрода в виде пинцета или, коснувшись электродом металического пинцета, в котором зажат сосуд. ЭК, выполненная способом (биполярным пинцетом), вызывает меньшее повреждение соседних тканей, фокусируя ток на очень маленькой области между двумя браншами пинцета. ЭК, любым из этих методов, обычно не эффективна на кровоточащих сосудах более 2 мм в диаметре. В этом случае, гемостаз кровоточащих сосудов осуществляется наложением на них лигатуры.

Электрокоагуляция доброкачественных новообразований кожи

При удалении предраковых новообразований, типа актинических кератозов или доброкачественных опухолей кожи, таких как бородавки, в целом используется относительно мягкая электрокоагуляция. Крупные рецидивирующие бородавки на подошвах и ладонях, тем не менее, нередко требуют энергичных лечебных мероприятий. Толстый эпидермальный слой на такого рода бородавках, препятствует проведению кюретажа. Поэтому целесообразнее сразу же после анестезии проводить ЭК. Процедура проводится следующим образом:

1 этап. Толстый роговой слой бородавки содержит мало воды, поэтому его испарение (вапоризация) с помощью ЭК достигается с трудом. Этот процесс можно ускорить двумя способами. Первый, когда перед процедурой бородавку смачивают увлажненной марлей, чтобы увеличить содержание в ней воды. Второй, когда электрод вводится непосредственно в ткань бородавки.

2 этап. Поскольку ткань на кончике введенного электрода начинает пузырится, его вынимают и затем повторно вводят в другие участки бородавки.

3 этап. Когда все высыпание скоагулировано, обугленная ткань бородавки удаляется с помощью марли или маникюрных ножниц.

4 этап. Во время проведения коагуляции в основании бородавки может образоваться пузырь. Этот признак является ключевым, который в дальнейшем поможет ответить на вопрос, осталась ли бородавка, и нужно ли дополнительная терапия. Бородавку следует удалять слой за слоем, чередуя ЭК с удалением обугленных тканей с помощью ножниц или кюретки.

5 этап. Когда вся ткань бородавки удалена, включая пузырь, операция заканчивается наложением сухой повязки.

6 этап. Образовавшиеся раны заживают в пределах 4 - 6 недель, в зависимости от глубины дефекта. Иногда образовавшийся рубец становится гипертрофическим, но в пределах 3-6 месяцев сглаживается и размягчается.

Электрокоагуляция злокачественных новообразований кожи

ЭК эффективна при удалении мелких, первичных, не осложненных базально-клеточных и плоскоклеточных карцином. В таких случаях обычно используется кюретаж в комбинации с ЭК, поскольку с помощью кюретки удаляется основная масса новообразования, а вторая обеспечивает гемостаз. Процедура проводится следующим образом:

1 этап. Проведение кюреткой удаления основной массы опухоли. Выскабливание начинается от центра опухоли к переферии по всем направлениям, а затем от периферии опухоли к ее центру.

2 этап. Чтобы гарантировано удалить полностью все злокачественные клетки, края раны дополнительно подвергаются ЭК. Электрод устанавливается непосредственно в раневое пространство и активируется. Обработка раны проводится до тех пор пока в конечном счете она не станет обоженной, эта процедура обычно повторяется еще два раза. Во время проведения кюретажа обычно наблюдается кровотечение, но оно достаточно быстро останавливается с помощью коагуляции.

Другие возможности применения электрокоагуляции

ЭК может применяться и в других случаях, например для удаления расширенных кровеносных сосудов (телангиэктазий), части матрицы ногтей и нежелательных волос.

Удаление телангиэктазий

Удаление телангиэктазий методом ЭК осуществить достаточно просто. Процедура осуществляется следующим образом:

1 этап. Устанавливается очень низкий уровень мощности для того, чтобы минимизировать повреждение ткани. В электрододержатель устанавливаются волосковые или изолированные игольчатые электроды, которые сделаны из очень тонкой вольфрамовой нити и изолированы за исключением кончика.

2 этап. Активированным электродом слегка и на мгновение касаетесь поверхности расширенного сосуда через интервалы примерно 3-4 мм. Ножная педаль или выключатель на ручке должен находиться в нажатом состоянии, поскольку касание длится только доли секунды в различных точках по протяженности сосуда.

3 этап. Процесс ЭК телангиэктазий сопровождается небольшой болью. Так как электрод будет периодически касаться кожи, пациент может непроизвольно вздрагивать. В этих случаях его лучше предупреждать об этом всякий раз, либо провести предварительную анестезию кремом ЭМЛА, за 1 час до процедуры. Хотя последняя, не всегда желательна из-за возможного проникновения анестетика в поврежденный сосуд, поскольку это может закончиться усиленным кровотечением.

4 этап. Никакой послеоперационной обработки не требуется. Маленькая белая точка, которая появляется на месте коагуляции, отделяется самостоятельно через несколько дней.

Паукообразная гемангиома (сосудистый невус) можно удалить с помощью той же методики лечения, что и телангиэктазии. Мелкие высыпания эффективно поддаются поверхностной коагуляции, в то время как большие могут потребовать проведения катетеризации активным электродом. Лечение телангиэктазий на нижних конечностях электрокоагулятором может привести к образованию рубцов, поэтому с этой целью применяется введение в расширенные сосуды склерозирующих растворов.

Электросекция (электротомия)

Разрез ткани происходит благодаря максимально сфокусированному наращиванию высокой температуры на крохотной режущей поверхности электрода.Оптимальный режим электросекции регулируется мощностью. Слишком большая мощность будет коагулировать ткани, а электрод - искрить, и наоборот, слишком малая мощность будет тормозить движение электрода, в результате чего ткань будет тянуться за ним и рваться.

В чистом режиме разреза происходит самое минимальное термическое повреждение краев раны, но практически не отмечается гемостатический эффект. Этот режим применяется в основном при взятии биоптатов кожи для гистологического исследования. В большинстве электрохирургических аппаратов предусмотрен смешанный режим (разрез + коагуляция). Это позволяет выполнять разрез ткани, дополняя его эффектом гемостаза.

Разрез оперативным электродом должен проводиться достаточно быстро, но так, чтобы не слишком повредить окружающие ткани. Оптимальная скорость движения электрода в момент резания составляет от 5 до 10 мм в секунду. Слишком медленный процесс разрезания будет способствовать выраженному гемостазу, но одновременно приведет и к более сильному ожогу ткани, которое может закончиться грубыми рубцами.

Разрезы электроножом выполняются значительно легче, чем хирургическим скальпелем, поэтому наконечник активного электрода может проникнуть глубоко в ткани и повредить их. Главное преимущество ЭС над хирургическим скальпелем - это гемостаз, который достигается сразу же при выполнении разреза ткани. Однако, при повреждении крупных сосудов (более чем 2 мм в диаметре) могут потребовать дополнительные меры остановки кровотечения.В тоже время послеоперационная рана, после электротомии заживает медленнее, чем в случае иссечения обычным скальпелем. Поэтому, при удалении крупных новообразований кожи, а также различных невусов, лучше вначале иссечь дефект скальпелем и затем, если операция сопровождается кровотечением использовать электрохирургию.

Следует отметить, что различные регионы тела и ткани имеют разную степень васкуляризации. Соответственно, при выполнении разрезов, для поддержания необходимого гемостаза будет требоваться разная сила коагуляции. В большинстве электрохирургических приборов можно регулировать различные режимы и совмещать их, чтобы добиться определенной степени коагуляции.

Проведение эксцизий и инцизий элетроножом

Иссечение различных крупных новообразований ЭС проводится следующим образом. Узкий, прямой наконечник вставляют в электрододержатель аппарата. Вначале, разрез проводится по периметру всего новообразования, установив наконечник перпендикулярно к поверхности кожи. Затем, один край приподнимается пинцетом, и разрез продолжается под новообразованием в подкожном слое, подрезая его снизу. При разрезе в подкожном слое отмечается уменьшение сопротивления ткани, поэтому мощность в этом участке следует уменьшить, чтобы избежать чрезмерного термического ожога. После завершения операции на рану накладываются сухие повязки, которые меняют ежедневно в течение 2 - 3 недель, после проведения операции. Пока не произошло полное заживление, с целью профилактики инфицирования можно наносить на рану ежедневно тонкий слой мази с антибиотиком, и закрывать ее сухой повязкой.

Удаление возвышающихся над поверхностью кожи образований и высыпаний на ножке методом электросекции

ЭС является быстрым и эффективным способом удаления различных возвышающихся или имеющих ножку мелких образований на коже и слизистых. Вначале проводится их анестезия. Затем в электрододержатель прибора вставляется петлевой наконечник. Активный электрод в руке удерживается, таким образом, как если бы Вы держали карандаш. При этом важно, чтобы наружный край ладони и мизинец находились на коже пациента, для придания устойчивого положения руке врача, если пациент пошевелится. Для удаления основной массы образования прибор настраивается на режим чистого разреза. Во время проведения операции электроддержатель устанавливается таким образом, чтобы наконечник всегда находился под прямым углом к поверхности кожи. Незанятой рукой, большим и указательным пальцами, для лучшей фиксации, растягиваете кожу вокруг образования. На образование накладывается петля, таким образом, чтобы оно располагалось в центре. Затем пинцетом захватываете верхушку папилломы. Разрез проводится в основании новообразования, которое слегка подтягивается пинцетом кверху.Основная масса удаленного образования направляется для дальнейшего гистологического исследования. После удаления большей части образования на коже, на аппарате устанавливается минимальная мощность, чтобы не повредить соседние ткани и проводится окончательное удаление остатков образования. В это время, также важно осмотреть края раны и, в случае, если они слишком крутые, их лучше сделать более пологими, чтобы не было заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Выравнивание краев можно провести игольчатым или шаровым электродом в режиме дессикации или фульгурации.В результате электрохирургического разреза, повреждение ткани, особенно краев раны, более выражено, чем при применении скальпеля. Однако этот термический ожог может быть минимизирован, правильно подобранными параметрами электрического тока и насадками на активном электроде.

Электросекция себорейных кератом

Множественные крупные себорейные кератомы можно удалить разными методами электрохирургии, но наиболее быстро они удаляются с помощью электросекции. Такая процедура проводится следующим образом:

1 этап. Электрод в виде большой петли вставляется в электрододержатель и аппарат настраивается на смешанный режим ЭС.

2 этап. Высыпание удаляется постепенно, скоблящими движениями, достигая здоровой ткани. Очень поверхностные высыпания лучше удалять тангенциально, удерживая наконечник электрода почти горизонтально к поверхности кожи.

3 этап. Не старайтесь углубиться слишком глубоко, так как можно повредить нижележащие здоровые ткани, что приведет к образованию рубцов.

4 этап. Заживление происходит в течение 2-3 недель, во время которых при необходимости можно использовать антибактериальные

мази и сухие повязки.

Закрытие раневого пространства

Большинство ран после электрохирургических иссечений ведут открытым способом, чтобы дать им зажить вторичным натяжением. Такие раны заживают достаточно хорошо с образованием очень небольшого рубца. Тем не менее, в течение первых двух недель, заживление происходит в несколько замедленном темпе, но к третьей - четвертой неделе, оно значительно ускоряется.

Многие хирурги все же предпочитают зашивать раны, после электроинцизии. Следует отметить, что в этом случае предел прочности шва меньше, чем у шва после разреза скальпелем. Тем не менее, при выборе соответствующего режущего режима ожог краев раны электроножом становится минимальным и заживление происходит нормально. Закрытие раневого пространства после электрохирургии лучше проводить опытным и квалифицированным хирургам.

Электродессикация и электрофульгурация

При электродессикации (ЭД) и электрофульгурации (ЭФ) используется высокочастотный переменный ток с высоким напряжением и низкой силой. В этих режимах применяется монополярный электрод, с которого электрическая энергия попадает на кожу, и преобразуется в тепловую.

При непосредственном соприкосновении активного электрода с тканью, такой режим называется электродессикацией (от латинского " siccus " - сухой). Но, как только электрод находится на небольшом расстоянии (2-10 мм) от ткани, между ними образуется электрическая дуга, которая имеет довольно хаотичную траекторию. Такой эффект получил название электрофульгурации (от латинского " fulgur " - молния).

Для создания определенной траектории дуги, в некоторых электрохирургических приборах, дополнительно предусмотрено специальное устройство, содержащее инертный газ (чаще всего аргон), который под давлением направляет эту дугу в нужное место.

ЭД и ЭФ - идеальные методики, когда необходимо проведение максимально поверхностной деструкции ткани, например, при удалении поверхностных эпидермальных высыпаний типа себорейных или актинических кератозов, акрохордонов, плоских бородавок, или мелких эпидермальных невусов. Кроме того, эти режимы способствуют гемостазу в случае небольшого кровотечения из капилляров. Однако, ни ЭФ, ни ЭД ткани не эффективны для остановки значительного кровотечения, из-за поверхностного характера повреждения ткани, которое они вызывают.

Процедура ЭД выполняется следующим образом:

1 этап. Аппарат устанавливается на низкую мощность. В случае выраженных, кератотических высыпаний, наконечник электрода устанавливается непосредственно на множество участков высыпания и включается на 1 - 2 секунды в каждой точке. Мелкие новообразования - акрохордоны, крошечные эпидермальные невусы, во время проведения процедуры будут быстро испаряться и превращаться в мелкие обугленные образования, а под себорейными кератомами и крупными папилломами в течение нескольких секунд могут образовываться пузыри.

2 этап. Разрушенная обугленная ткань легко удаляете марлевой салфеткой или маникюрными ножницами. Реже, с этой целью, применяется кюретка.

3 этап. После операционное кровотечение можно остановить тремя способами: методом пальцевого прижатия; электрокоагуляцией; наружными гемостатическими препаратами типа хлорида алюминия.

В нашей практике, для удаления небольших новообразований мы предпочитаем пользоваться методом электрофульгурации. Этот режим электрохирургии вызывает минимальное разрушение тканей.

Во время проведения ЭФ электрод не касается кожи; вместо этого образуется электрическая дуга, которая сжигает ткань. На практике, в большинстве случаев используются обе методики, то, касаясь электродом высыпания, то сжигая его электрической дугой.

Одна из наиболее часто встречающихся ошибок при использовании ЭД - излишнее давление на обрабатываемый участок рабочим электродом. Это может привести к снижению эффективности процедуры и поломке электрода. Поэтому при работе в любом электрохирургическом режиме, ключевым моментом является легкое касание рабочим электродом образования на коже, избегая сильного давления на него.

Перед проведением ЭД или ЭФ, следует предупредить пациента о возможном образовании рубца на месте удаленного образования. К счастью, при использовании ЭД и ЭФ на лице, и их поверхностного воздействия, образования обезображивающих рубцов практически не встречается. Это характерно и для других участков тела, в случае деструкции ограниченной эпидермисом и сосочковым слоем дермы. Однако, полностью вероятность образования рубцов, при ЭД и ЭФ все же исключить нельзя, она будет увеличиваться на анатомических регионах по мере их отдаленности от лица. Сильное кровотечение при проведении ЭД и ЭФ наблюдается крайне редко. Волосяные фолликулы также остаются неповрежденными.

При использовании ЭД и ЭФ необходимым условием является относительно "сухая" раневая поверхность. В последнем случае, для достижения более выраженной коагуляции мощность следует увеличить, но помнить, что это может привести и к чрезмерному разрушению тканей.При ЭД обычно применяются электроды в виде иглы или шарика. При удалении себорейных кератом, бородавок, контагиозного молюска, актинических кератозов, мелких базалиом и иногда других опухолей, ЭД часто комбинируется с кюретажем. В случае базалиом, обычно используется три цикла кюретажа и ЭД или ЭФ.

Недостатками электродессикации и электрофульгурации являются сложность выполнения точечных, прецизионных удалений, а также невозможность проведения гистологического контроля и иногда образование рубцов. К нежелательным эффектам следует отнести проникновение тепла вглубь при ЭД и ЭФ. Если при ЭД это явление трудноустранимо, то при ЭФ в аппаратах ЭХВЧ "МТУСИ" применена система "охлаждения". ЭФ производится не непрерывно, а импульсно очень короткими мощными разрядами, которые испаряют тонкий поверхностный слой ткани и тепло не успевает распространиться вглубь. Все это происходит за счет остывания тканей в паузах между разрядами.

Послеоперационная помощь

Так как после проведенной большой по объему электрохирургической операции нередко возникает кровотечение, рана должна быть закрыта давящей повязкой. Перевязки должны проводиться таким образом, чтобы они не прилипали к поверхности раны, так как в этом случае, при удалении можно травмировать рану и вызвать кровотечение из коагулированных сосудов. Первая повязка может быть удалена через 1 или 2 дня после операции. С этого времени, начинается обычный уход за раной. При возникновении больших, слабо прикрепленных к раневой поверхности, сырых корок, их следует удалить, а сухие, плотно сидящие - оставить в покое. Их основная роль - защита от наружной инфекции и лучшей эпителизации раневой поверхности. Иногда, после спровоцированного отпадения корок может произойти повторное кровотечение. Для его остановки можно либо применить гемостатические наружные препараты, либо, при их отсутствии, просто надавить пальцем с салфеткой на это место. При необходимости можно применить перекись водорода от 1 до 2 раз в день, с последующим применением антибактериальной мази и защитной повязки.

Осложнения

Осложнения, прежде всего инфицирование ран, при выполнении электрохирургических манипуляций встречаются достаточно редко. Тем не менее, в редких случаях, некротическая ткань, под коркой, может нагнаиваться. В этом случае назначаются антибиотики перорально или наружно.

Рубцы после электрохирургических манипуляций на коже обычно принимают эстетически приемлемые размеры. Изредка возникающие гипертрофические рубцы, обычно проявляются после операции на спине или стернальной области - наиболее подверженных рубцеванию областях кожи. Они хорошо поддаются терапии с помощью кортикостероидов (смотрите главу, посвященную рубцам на коже).

Иногда, после проведения электрохирургии на веках развивается эктропион, а при слишком глубокой деструкции в области верхней губы - контрактура губы и крыла носа. Эти осложнения требуют хирургической коррекции.

Как научиться электрохирургическим манипуляциям

Урок 1

1. Перед тем, как приступить к работе, следует ознакомиться с руководством по экслуатации аппарата. Проверьте электроды, ножную педаль включения, и индикатор работы электрохирургического аппарата. Не включая аппарат в сеть, вставьте провода нейтрального и активного электрода в соответствующие гнезда. В ручку активного, рабочего электрода вставьте до конца наконечник в виде шарика. Положите кусок мяса на нейтральный электрод. Включите аппарат в сеть, а регулятор выходной мощности установите в положение «минимум».

2. Для достижения коагуляции, которая применяется в клинических условиях, наконечник электрода должен находиться в легком контакте с поверхностью мяса. Помните, что наконечник не следует приподнимать слишком высоко от поверхности, и в тоже время не вводите его глубокого в ткани, поскольку в этих положениях электрода, эффект электрокоагуляции возникать не будет.

3. Ножной педалью активизируйте электрод и затем слегка прикоснитесь наконечником поверхности мяса на 2 до 3 секунды. Повторяйте эту процедуру, постепенно увеличивая выходную мощность аппарата. Коагуляция будет проявляться ожогом в виде белого пятна на поверхности мяса. Обратите внимание, что при увеличении мощности, поверхность ожога будет увеличиваться по переферии электрода.

4. Повторите пункт 3, но, вместо того, чтобы установить электрод стационарно, медленно, круговыми движениями перемещайте его по поверхности мяса. Обратите внимание, что движущийся наконечник вызывает более поверхностный ожог ткани, чем когда он находится в неподвижном положении.

5. Повторите это упражнение при отключенном НЭ. Обратите внимание, что в случае отключения НЭ, для термического повреждения ткани нужны более высокие энергетические параметры. НЭ способствует фокусированию энергии на определенном участке ткани.

6. Вновь присоедините НЭ. Повторите вышеупомянутые процедуры, но вместо шарикового, присоедините к активному электроду тонкий игольчатый наконечник, который будет в большей степени концентрировать энергию и может вызвать режущий эффект.

7. Переключите коагулирующий режим на смешанный (разрез/коагуляция) и попробуйте осуществить разрез. Затем вновь переключите аппарат на режим чистого резания и вновь повторите разрез мяса. Обратите внимание, что эти режимы вызывают меньшее термическое повреждение ткани.

Таким образом, возникающая высокая температура по переферии электрода (и соответственно ожог ткани) зависит от различных факторов, рассчитываемых по следующей формуле: Высокая температура по переферии электрода = времени, в течение которого электрод находится в контакте с тканью х величину подаваемой мощности / размер электрода.

При использовании различных электрохирургических режимов, большое значение имеет минимизация термического ожога ткани (распространение высокой температуры по переферии электрода). Она достигается путем достаточно быстрого перемещения электрода в тканях, используя относительно низкую мощность, соответствующую размеру электрода для достижения того или иного эффекта электрохирургии.

Урок 2

Режим электросекции (электротомии)

•  Установите на аппарате режим разреза (высокий уровень мощности).

•  Положите кусок мяса на пластину НЭ.

•  Наконечник электрода держите перпендикулярно к поверхности мяса, и сделайте несколько разрезов различной длины и глубины.

При этом разрез проводится не толчками, а достаточно плавно и равномерно, при этом никакого давления на электрод оказываться не должно. Обратите внимание, что при выполнении разрезов, наконечник активного электрода будет искрить, а раневое ложе изменит цвет и станет белесоватым.

•  Уменьшите мощность до самого низкого положения на шкале, и вновь попытайтесь сделать разрез. Вы заметите, что наконечник или вообще перестанет резать мясо, или же оно будет затруднено. В последнем случае, ткани будут не столько рассекаться, сколько налипать на электрод и мешать резанию.

•  Повторите вышеупомянутую процедуру, постепенно повышая мощность, и найдите ту, при которой не будет ни искрения, ни затрудненного разрезания. Наконечник активного электрода должен легко рассекать ткань и при этом края раны должны быть гладкими. Таким образом, осуществляется "настройка" вашего электрохирургического аппарата для выполнения электросекции (электротомии).

•  Смените насадку в виде иглы на петлю. Так как с этого момента будут использоваться наконечники различной формы и размеров, то естественно потребуются небольшие изменения в регулировке мощности, чтобы предотвратить прилипание или искрение. Итак, после того, как Вы подобрали необходимую мощность, начинайте удалять петлей маленькие кусочки ткани. Это удобнее сделать по краям куска мяса. После того, как это получилось, попробуйте менять глубину электротомии, отрезая попеременно то толстые, то очень тонкие кусочки мяса. Такая техника иссечения выполняется при взятии поверхностных биопсий.

•  Отнустив педаль, отключите подачу мощности. Пинцетом захватите небольшой кусочек мяса и проденьте его через петлю, затем немного подтяните его вверх. Активируйте педалью электрод и попробуйте отсечь ткань. Именно таким образом в клинических условиях удаляются мелкие папилломы на коже. Так как при этом ожог ткани минимальный, то удаленные новообразования при необходимости могут быть направлены для гистологического исследования. Возникающее при разрезе кровотечение можно прекратить установив аппарат в режим коагуляции.

Таким образом, в режиме чистого разреза происходит минимальное термическое повреждение, что приводит к образованию гладких ровных краев раны. Поэтому такой режим применяется при проведении хирургических разрезов, иссечений, для быстрого удаления папиллом, и других мелких образований на коже. Из-за минимального ожога, режим чистого разреза может также использоваться для взятия биопсий кожи.

Урок 3

 Смешанный режущий режим.

Переключите аппарат в смешанный режим (резание/коагуляция) и повторите те же упражнения, которые Вы делали на втором уроке: разрезы, иссечения, процедуры с использованием пинцета. Обратите внимание, что при использовании смешанного режима поверхность краев раны будет подвержена большему термическому ожогу, чем при применении чистой электротомии, так как в этом случае происходит одновременно и режущий, и коагуляционный эффект. Последний приводит к тому, что скорость резания в смешанном режиме будет несколько меньше, чем при использовании только чисто режущего режима и, кроме того, будет наблюдаться небольшое налипание ткани на наконечник.

Урок 4

Эллипсовидное иссечение

1. В соответствующие гнезда аппарата подключаете активный и дисперсионный электроды и выбираете режим электрокоагуляции. В ручку активного электрода вставляете шариковый наконечник. Регулирование мощности осуществляется таким образом, чтобы коагуляция мяса происходила через 1 - 2 секунды. Проводите электрокоагуляцию пяти участков на куске мяса, приблизительно через каждые 15 мм. Каждая скоагулированная область должна иметь размеры приблизительно от 3 до 4 мм в диаметре. Представьте, что эти участки - поверхностные доброкачественные новообразования.

2. Установите смешанный режим резания/коагуляции и подберите оптимальную мощность. Вставьте в ручку активного электрода петлевой наконечник, чтобы поверхностно иссечь одно из "высыпаний". Если необходимо, отрегулируйте мощность таким образом, чтобы при резании электрод не искрил и к нему не прилипала ткань. Попытайтесь этим способом иссечь оставшиеся "высыпания" оттачивая при этом технику удаления.

3. Смените петлевой наконечник на иглу. Сначала сделайте ей круговой разрез вокруг "высыпания", а затем, с помощью пинцета, приподнимите край и иссеките основу. Эта процедура проводится при удалении крупных доброкачественных высыпаний, которые не возможно удалить петлей. Попытайтесь также иссечь "высыпание" слой за слоем, в виде дисков 1 мм толщиной.

4. Этим же наконечником проведите более глубокий эллипсовидный разрез по краям "высыпания" и ровно иссеките его. Концентрируйте внимание на движении электрода - оно должно быть равномерным, а не толчками. Обратите внимание на возникающий термический ожог по переферии электрода, он должен быть минимальным, так как именно этот процесс в клинических условиях является одной из причин образования грубых рубцов. Используйте хирургический скальпель, для того чтобы иссечь оставшиеся "высыпания" и убедитесь с каким инструментом Вам легче работать.

Урок 5

Режим электрокоагуляции

1. В клинической практике, электрокоагуляция наиболее часто используется для остановки кровотечения из мелких кровеносных сосудов. При проведении этой процедуры важно избегать чрезмерной термической деструкции здоровой ткани, и всякий раз, когда это возможно, старайтесь ограничиваться только областью кровотечения. Этот режим Вы уже применяли на первом уроке, когда пытались коагулировать участки мяса.

2. Переключите аппарат в режим электрокоагуляции и вставьте шариковый наконечник в ручку активного электрода. Ухватите пинцетом кусочек мяса. Включите аппарат и прикоснитесь электродом непосредственно к бранше пинцета - Вы увидите, как на поверхности мяса появится небольшой ожог (приблизительно через 2 - 3 секунды). Попытайтесь коагулировать в разных участках куска мяса, изменяя при этом мощность. При наличии биполярного пинцета повторите ту же процедуру с ним.

3. Режим коагуляции может также использоваться при проведении эпиляции и удаления телангиэктазий. Ни одна из этих процедур не выполняется вне клинических условий. Однако, технике удаления телангиэктазий можно попытаться научиться на куске мяса. Вставьте тонкий, прямой, волосковый наконечник в ручку активного электрода, а на аппарате установите минимальную мощность. Нажмите на педаль, и слегка, на долю секунды коснитесь волоском поверхности мяса. На месте укола, Вы увидите крошечный ожог. Варьируйте мощностью, для того, чтобы отрегулировать этот эффект.

4. Поменяйте наконечник на шариковый и увеличьте мощность. Попробуйте коагулировать мнимое высыпание, занимающее приблизительно 6 мм в диаметре на поверхности мяса в течение 2 - 3 секунд. При этом наконечник электрода должен находиться в постоянном движении. Используя скальпель, отрежьте скоагулированную ткань и оцените глубину термической деструкции. Позже, мы сравним этот результат с подобным после проведения электрофульгурации.

Таким образом, режим электрокоагуляции обеспечивает гемостаз в мелких сосудах. Этот режим достигается и косвенным путем, когда коагулирование кровоточащего сосуда захваченного пинцетом, проводится касанием электрода бранши пинцета (при отсутствии биполярного пинцета). Электрокоагуляция также применяется и для других целей - глубокой термической деструкции ткани, эпиляции, и удаления

телангиэктазий.

Урок 6

Режимы электродессикации/электрофульгурации

1. Подключите активный электрод в гнездо дессикация/фульгурация. Вставьте шариковый наконечник в электрод. На относительно низкой мощности, проведите 4 упражнение пятого урока и попытайтесь подвергнуть электродессикации мнимое новообразование 6 мм в диаметре на куске мяса приблизительно в течение 2 - 3 секунд. При этом наконечник также должен находиться в постоянном движении. Скальпелем вырежьте обработанный кусочек мяса и оцените глубину термической деструкции ткани. Сравните ее с кусочком мяса подверженного электрокоагуляции.

2. Поменяйте наконечник. В ручку активного электрода вставьте наконечник в виде иглы. Повторите предыдущее упражнение, варьируя мощностью, но при этом старайтесь держать наконечник на очень небольшом расстоянии (приблизительно на 1-2 мм) от поверхности мяса. Обратите внимание на образующуюся электрическую дугу между наконечником и тканью. Она вызывает наиболее поверхностную термическую деструкцию ткани и называется электрофульгурация. Режим электрофульгурации применяется для удаления поверхностных кератотических высыпаний и бородавок.

Таким образом, режим электродессикации приводит к выраженной дегидратации ткани, поэтому его можно использовать для термической деструкции поверхностных высыпаний. При электрофульгурации тот же эффект индуцируется более высокими параметрами мощности. Деструктивный эффект электрофульгурации имеет самоограниченный характер из-за воздушной прослойки, а также потому, что электрическая дуга как бы "прыгает" вследствие образования поверхностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление. Эта особенность ограничивает глубину ожога ткани и таким образом уменьшает вероятность образования грубых рубцов.

Список литературы

1. Боугхтон Р.С., Спенцер С.К. Елецтросургицал фундаменталс. Й Ам Ацад Дерматол. 1987; 16:682-687.

2. Хаинер Б.Л. Фундаменталс оф елецтросургеры. Й Ам Боард Фам Працт. 1991; 4:419 - 426.

3. Яцксон Р., Лауглин С. Елецтросургеры. Ин: Епстеин Е, едитор: Дерматологиц цлиницс, вол 2. Пхиладелпхя, 1984, Саундерс Цо.,

233-244.

4. Ле Вассеур Й.Г., Кеннард Ц.Д., Финлеы Е.М. ет ал. Дерматологие елецтросургеры ин патиенц wитх имплантабле

цардиовертер-дефибриллаторс анд пацемакерс. Й Дерматол Сург. 1998; 24:233-40.

5. Поллацк С.В. Елецтросургеры оф тхе скин. Чучилл Ливингстоне, 1991.

6. Попкин Г.Л. Елецтросургеры. Ин: Епстеин Е, Епстеин Е Йр. едиторс: Скин сургеры. Спрингфиелд, Ил, 1977, Чарлес Ц. Публишер,

285-309.

7. Себбен Й.Е. Елецтросургеры принциплес: цуттинг цуррент анд цутанеоус сургеры, парт И. Й Дерматол Сург Онцол. 1988; 14:29-31.

8. Себбен Й.Е. Елецтросургеры принциплес: цуттинг цуррент анд цутанеоус сургеры, парт ИИ. Й Дерматол Сург Онцол. 1988;

14:147-150.